Een gebruikelijke reactie zou zijn geweest om protocollen aan te scherpen, iedereen opnieuw te trainen of experts te vragen om een nieuw plan te ontwerpen. Het ziekenhuis deed ook aan medische preventie, maar voor het veranderen van de dagelijkse praktijk kwam er een andere vraag centraal te staan:
“Waar lukt het sommige mensen of afdelingen al beter — en wat doen zij dan anders?”
Dat is de kern van positive deviance. Je zoekt binnen dezelfde organisatie, met grotendeels dezelfde middelen, regels en werkdruk, naar mensen of teams die betere resultaten bereiken. Vervolgens kijk je niet alleen naar hun opvattingen of ideeën, maar vooral naar hun concrete gedrag: kleine handelingen, routines en aanpassingen die in de dagelijkse praktijk al blijken te werken.
De speurtocht begint op de werkvloer
In Pittsburgh gingen medewerkers en onderzoekers daarom niet alleen af op wat er in richtlijnen stond. Ze luisterden naar verpleegkundigen, artsen, schoonmakers, therapeuten, laboratoriummedewerkers en patiënten. Ze keken naar de plekken waar besmetting kon worden doorgegeven en naar de manieren waarop mensen daar in hun gewone werk mee omgingen. Juist in die kleine, vaak onopvallende handelingen bleken praktische vondsten verstopt te zitten.
De voorbeelden waren niet allemaal afkomstig uit één formeel verbeterplan. Sommige medewerkers hadden hun routine zelf aangepast, omdat ze in hun werk een risico zagen en een eenvoudige manier vonden om dat risico kleiner te maken. Zulke werkwijzen waren niet altijd bedacht door de formele experts en werden niet per se als innovatie herkend. Ze waren gewoon onderdeel geworden van iemands werkdag.
Een paar centimeter verschil: de knokkel in plaats van de vingertop
Kathleen Risa, verpleegkundige en later MRSA-preventiecoördinator, drukte tijdens een rit met de lift op de knop met haar knokkel in plaats van met haar vingertop. Dat kleine gebaar maakte de auteurs van de casus nieuwsgierig. Liftknoppen worden door veel mensen aangeraakt; de vingertoppen komen daarna weer in contact met andere voorwerpen en mensen. De knokkelroutine was een eenvoudige poging om een mogelijke overdrachtsroute te beperken.
Het interessante is niet dat iedereen voortaan per se liftknoppen met de knokkel moest indrukken. Het interessante is dat een medewerker in een gewone handeling een risico had herkend en haar gedrag daarop had aangepast. De vraag voor positive deviance werd: welke andere kleine routines gebruiken collega’s al om overdracht te voorkomen, en welke daarvan zijn veilig en bruikbaar voor anderen?
Andere routines die onder de radar bleven
Toen de auteurs de knokkelroutine met andere medewerkers bespraken, kwamen meer zelfontwikkelde werkwijzen naar voren. In de casus worden onder meer de volgende voorbeelden beschreven:
- Een toetsenbord of patiëntmonitor beschermen. Medewerkers brachten twee lagen plastic folie aan op bepaalde gedeelde apparatuur. De buitenste laag werd na gebruik verwijderd en vervangen, zodat die laag niet telkens dezelfde mogelijke besmetting naar de volgende gebruiker zou meenemen.
- Een kraan bedienen zonder opnieuw met de vingers aan de knop te komen. Een medewerker gebruikte de elleboog om de kraan dicht te draaien. De routine was bedoeld om het opnieuw aanraken van een mogelijk besmet oppervlak met schone handen te vermijden.
- Een toilet doorspoelen zonder de hand te gebruiken. In de casus wordt een medewerker beschreven die de voet gebruikte om de spoeling te bedienen.
- De deur van een toiletruimte openen of sluiten. Een andere beschreven routine was om de binnenkant van een jas als barrière te gebruiken bij het bedienen van een deurklink.
- Handdesinfectans bij je dragen waar een vaste dispenser niet praktisch is. In de dementie-unit konden vaste dispensers een risico opleveren. Verpleegkundigen droegen daarom kleine dispensers in een houder aan de riem of als een soort ketting, zodat handdesinfectans toch beschikbaar bleef.
Dit zijn voorbeelden van dagelijkse routines — geen losse bewustwordingsactiviteiten. Ze laten zien hoe medewerkers op verschillende momenten in hun werk kleine overdrachtsrisico’s opmerkten en hun handelen daarop aanpasten. De casus rapporteert deze praktijken als voorbeelden van lokale vindingrijkheid; zij bewijst niet dat elke routine afzonderlijk de infectiecijfers heeft verlaagd. Ook moeten zulke historische voorbeelden niet zonder toetsing worden opgevat als actuele medische instructies: elke werkwijze moet worden beoordeeld op veiligheid, effectiviteit en aansluiting bij geldende protocollen.
Niet alleen individuele trucjes: teams zoeken naar wat werkt
Positive deviance ging in Pittsburgh niet alleen over een handige handeling van één verpleegkundige. Het ging ook over het opsporen en verspreiden van verschillen tussen teams. Medewerkers bespraken waar besmetting kon ontstaan, deelden routines die ze zelf hadden ontwikkeld en keken of andere afdelingen er iets aan hadden. In de bredere aanpak werden infectiegegevens regelmatig teruggekoppeld, zodat teams hun eigen voortgang konden volgen en konden onderzoeken waar verbetering nodig bleef.
Een ander voorbeeld kwam uit de schoonmaak. Toen het tekort aan isolatiebedden een praktisch probleem vormde, besloot het schoonmaakteam alle kamers een intensieve eindschoonmaak te geven, in plaats van alleen een beperkte selectie. Ook dit was een reactie vanuit de dagelijkse praktijk op een concreet knelpunt. Het laat zien dat waardevolle oplossingen niet alleen bij artsen of verpleegkundigen ontstaan, maar ook bij medewerkers die de ruimtes schoonmaken en beheren.
Wat maakte dit positive deviance?
De essentie was niet dat het ziekenhuis medewerkers vroeg om zoveel mogelijk creatieve ideeën te bedenken. De essentie was dat het op zoek ging naar gedrag dat al voorkwam en mogelijk betere resultaten opleverde. Dat vraagt om een specifieke manier van kijken:
- Vergelijk de praktijk. Waar zien we minder besmettingen of consequenter preventiegedrag, terwijl de omstandigheden vergelijkbaar zijn?
- Observeer het dagelijkse werk. Welke kleine handelingen voeren mensen daar anders uit? Wat gebeurt er vóór, tijdens en na een patiëntcontact?
- Vraag naar de reden. Welk risico probeert iemand te voorkomen? Hoe is de routine ontstaan?
- Toets de werkwijze. Is ze veilig, uitvoerbaar en passend bij professionele richtlijnen? Draagt ze plausibel bij aan het gewenste resultaat?
- Laat collega’s leren en aanpassen. Deel de onderliggende gedachte en laat teams onderzoeken hoe die in hun eigen werk kan worden toegepast.
- Volg wat het oplevert. Kijk naar dagelijkse naleving én naar uitkomsten, en blijf leren wanneer een aanpak niet werkt.
Dat onderscheidt positive deviance van een brainstormsessie. Een brainstorm vraagt: “Welke ideeën hebben we?” Positive deviance vraagt eerst: “Wie doet het in de praktijk al beter, en wat kunnen we van die werkwijze leren?” Een creatief idee kan later nuttig blijken, maar is pas een voorbeeld van positive deviance als het voortkomt uit het opsporen en onderzoeken van bestaande, positief afwijkende praktijken.
Wat veranderde er in de organisatie?
Medewerkers beschreven dat MRSA aanvankelijk vooral als de verantwoordelijkheid van de afdeling infectiepreventie werd gezien. Gaandeweg groeide het besef dat iedere medewerker invloed had op de verspreiding: van artsen en verpleegkundigen tot laboratoriummedewerkers en schoonmakers. Het delen van lokale routines maakte de kennis van de werkvloer zichtbaar en gaf medewerkers meer eigenaarschap.
De aanpak werd ondersteund door vaste medische maatregelen, waaronder screening op MRSA, contactmaatregelen voor patiënten die drager waren of geïnfecteerd waren, en aandacht voor handhygiëne. Positive deviance was vooral een manier om de dagelijkse uitvoering te verbeteren: niet alleen zeggen wat er moet gebeuren, maar ontdekken hoe mensen het in hun eigen omstandigheden daadwerkelijk voor elkaar krijgen.
Wat leverde het op?
De casusbeschrijving meldt dat het programma in Pittsburgh tussen 2005 en 2007 werd uitgebreid van één naar dertien afdelingen en dat de MRSA-infecties met 65% daalden. Daarna werd de aanpak verder verspreid. Een afzonderlijke wetenschappelijke evaluatie van het landelijke VA-programma rapporteerde tussen oktober 2007 en juni 2010 een daling van 62% in MRSA-infecties op intensivecareafdelingen en 45% op andere acute zorgafdelingen.
Die resultaten mogen niet aan één routine of aan positive deviance alleen worden toegeschreven. Het programma combineerde verschillende medische maatregelen met cultuurverandering en betere dagelijkse uitvoering. De betekenis van positive deviance lag in het mobiliseren van kennis die al in de organisatie aanwezig was, maar nog niet systematisch werd gezien, onderzocht en gedeeld.
De les voor verandermanagers
Zoek niet alleen naar wat er misgaat. Zoek naar wie het onder vergelijkbare omstandigheden al beter doet.
Ga vervolgens kijken naar het echte werk: de kleine routines, omwegen, gewoonten en interacties die het verschil kunnen maken. Neem ze niet klakkeloos over en romantiseer ze niet. Onderzoek ze, toets ze en laat anderen ervan leren. Soms blijkt verbetering niet te beginnen met een nieuw plan, maar met het opmerken van iets wat een collega al iedere dag anders doet.
Bronnen en nauwkeurigheid
Singhal, A. & Greiner, K. (2007). “When the Task is Accomplished, Can We Say We Did it Ourselves?” A Quest to Eliminate MRSA at the Veterans Health Administration’s Hospitals in Pittsburgh.
PDF: https://www.kpgreiner.com/_files/ugd/b7f2dc_b38f3b955b694eeaad82f2187d0ce00c.pdf
Positive Deviance Collaborative, “PD MRSA Prevention for VA Pittsburgh Healthcare System”: https://positivedeviance.org/case-studies-all/2019/12/13/pd-mrsa-prevention-for-va-pittsburgh-healthcare-system
Jain et al. (2011), “Veterans Affairs Initiative to Prevent Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections”, New England Journal of Medicine: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1007474
Dit document is een Nederlandstalige, verhalende bewerking. De genoemde routines zijn ontleend aan de casusbeschrijving uit 2007 en dienen als historische illustraties van positive deviance, niet als actuele klinische aanbevelingen. De bronnen schrijven de daling van infecties toe aan een samenhangend pakket van maatregelen; het afzonderlijke effect van iedere routine is niet vastgesteld.
